Глауком

Глауком је скупина болести оптичког живца која доводи до губитка и оштећења станица мрежничких ганглија и све се то доводи до оптичке неуропатије. Повишени интраокуларни тлак је важан ризикофактор за развој глаукома (тлак изнад 22 милиметра живе). Неке особе могу развити оштећења живаца при врло ниском очном тлаку, док друге особе могу имати повишени очни тлак годинама, а да притом не дође до оштећења. Нелијечење глаукома може довести до трајног оштећења оптичког живца, а резултат ће тада бити губитак видног поља, које касније може прогредирати у сљепоћу.

Глауком може угрубо бити подијељен у двије главне категорије: кронични и акутни глауком. Акутни глауком наступа нагло и често је попраћен бројним болним нуспојавама, брзо га се може дијагностицирати, а оштећење вида и губитак вида такођер може наступити врло нагло. Кронични глауком напредује споро, тако да пацијент примјети симптоме тек кад је болест знатно узнапредовала.

Глауком је познат по свом надимку змија-крадљивац вида зато што се губитак видног поља збива поступно тијеком дуљег периода и често може бити препознат кад је већ у узнапредовалом стадију. Кад је већ настало оштећење вида и видног поља, тада су настале промјене непоправљиве-иреверзибилне. Диљем свијета глауком је други по реду узрочник сљепоће. Глауком погађа једну од петстотињак особа у доби од 50 год. и млађе, такођер једну особу у доби изнад 80 год.

Важно је одлазити на редовите офталмолошке прегледе ради мјерења интраокуларног тлака, јер обољели често немају никаквих субјективних симптома који ће упућивати на глауком. Периферни испади у видном пољу и губитак контрасне осјетљивости могу указивати на захваћеност слоја станица оптичког живца. Испитивање видног поља (периметрија) и испитивање контрасне осјетљивости служе одређивању ступња оштећења вида. Симптоми који упућују на глауком су бол у или иза очне јабучице, главобоља, осјетљивост очне јабучице на притисак, сузење, неодређена нелагода у очима.

Највећи фактор ризика који узрокује глауком и промјене које настају у оку је повишени интраокуларни тлак. Хумор аqуосус (очна водица) коју ствара цилијарно тијело дренира се путем трабекуларне мреже те ствара интраокуларни тлак. Хумор аqуосус (очна водица) тече од цилијарног тијела у стражњу очну комору, а тада јој стражњу стијенку чини лећа-ленс и зонуле цилиарес, а предњу стијенку јој чини ирис (шареница). Тада очна водица протијече кроз кроз зијеницу у предњу очну комору, а таде јој стражњу стијенку чини ирис (шареница), а предњу јој чини цорнеа (рожница). Од туда трабекуларни сустав дренира очну водицу путем Сцхлеммовог канала у склерални сплет, а затим даље у крвни опток. Код глаукома је отежан проток очне водице кроз трабекуларну мрежу, те је шареница због задржавања очне водице потиснута према напријед и тада пријечи проток очне водице. Веза између глаукоматозне оптичке неуропатије са очном хипертензијом изазвала је настанак многих хипотеза и студија на антомским сруктурама , очном развитку , трауматском притиску живца, иригацији оптичког живца, стимулацијским неуротрансмитерима, трофичким факторима, дегенерацији мрежничког ганглија, потпорне станице,имуни процеси и процеси узроковани старењем који заједно дјелују на губитак и оштечење неурона (живчаних станица).

Веома је поједностављена како би се студентима и лаицима олакшало разумијевање материје. Примарни глауком је болест ока без придружених болести, док секундарни настаје као компликација болесног стања ока.

• Примарни глауком отвореног кута
• Секундарни глауком отвореног кута
• Примарни глауком затвореног кута
• Секундарни глауком затвореног кута
• Развојни или конгенитални глауком

Ова се класификација користи у свакодневном клиничком раду.

• Примарни глауком
  • Примарни глауком отвореног кута, познат и као кронични глауком отвореног кута, једноставни кронични глауком, глауцома симплеx
  • Норматензивни глауком
  • Примарни глауком уског кута, познат још и као: примарни глауком затвореног кута, глауком уског кута, глауком с пупиларним блоком, акутни конгестивни глауком
    • Акутни глауком затвореног кута
    • Кронични глауком затвореног кута
    • Интермитентни глауком затвореног кута
    • Глаукоми настали комбинираним механизмина (риједак)
• Варијанте примарног глаукома
  • Пигментарни глауком
  • Ексфолијативни глауком, назива се још и псеудоексфолијативни глауком или капсуларни глауком

• Развојни глауком
  • Примарни конгенитални глауком
  • Инфантилни глауком
  • Глауком повезан са обитељским болестима

• Секундарни глауком
  • Инфламаторни глауком
    • Сви типови увеитиса
    • Фуцхсов етерохромни иридоциклитис
• Факогени глауком
  • Глауком затвореног кута с развијеном катарактом
  • Факоанафилактички глауком (руптура капсуле леће)
  • Факолитички глауком
  • Сублуксација леће
• Глауком због интраокуларног крварења
  • Хифема
  • Хемолитички глауком, еритрокластички глауком
• Трауматски глауком
  • Глауком због рецесије коморног кута
  • Постоперативни глауком
    • Афакички пупиларни блок
    • Глауком због цилијарне блокаде
• Неоваскуларни глауком
• Глауком индуциран лијековима
  • Глауком индуциран кортикостероидима
  • Алфа-кимотрипсински глауком. Постоперативна очна хипертензија због упорабе алфа-кимотрипсина
• Глауком мијешаног поријекла
  • Удружен с интраокуларним туморима
  • Удружен с оштећењима ретине
  • Секундарни усљед озбиљних кемијских опекотина ока
  • Удружен с битном атрофијом ириса
  • Токсични глауком

• Апсолутни глауком

У налазу видног поља код глаукома карактеристичан је глаукомски дефект који смјештен назално и према хоризонталном меридијану. Клинички се може манфестирати као скотом најчешће лучног облика. Преглед видног живца приликом којег је омјер промјера екскавације и промјера диска (C/D) већи од 0,6 или је разлика у C/D омјеру између два ока већа од 0,2 буди сумњу на глаукомско оштечење видног живца. Испитивање за глауком укључује и мјерења интраокуларног тлака тонометријом и преглед величине и облика ока.

Конзервативно лијечење глаукома своди се на снижавање очног тлака као водећег ризичног фактора настанка оштечења живца различитим лијековима као што су: бета блокатори, адренергични агонисти, инхибитори карбоанхидразе, колинергични агонисти и простагландини. Глауком се може лијечити кирушки и ласером.

Тренутно су у употреби за лијечење глаукома и класични кируршки приступ и ласерска кирургија. Особе са прирођеним глаукомом се примарно лијече кируршки. Опћенито су такве операције само привремено рјешење из разлога што још не постоји поступак или лијек који може изљечити глауком.

Каналопластика је неинвазивна метода која се оснива на кориштењу микрокатетера. При извођењу каналопластике учини се малени рез на оку да би се добио приступ до Сцхлемм-овог канала. Микрокатетер окружује канал око шаренице повећавајући тако главни одводни канал и његове мање притоке помоћу убризгавања стерилног желатинозног материјала који се назива висцоеластиц. Катетер се тада вади а рез се затвара шавом. Отварањем тог канала може се смањити очни тлак, иако разлог још није познат, будући да се отпор према протоку текућине кроз Сцхлемм-ов канал не разликује битно између здравог ока и оног са глаукомом. Податци из дугорочних истраживања још нису познати.

Ласерска трабекулопластика се користи за лијечење глаукома отвореног кута. Представља привремено ријешење које не доноси изљечење. Зрака аргонског ласера промјера 50 μм се усмјери у трабекулум и узрокује настанак пролаза кроз везиво који омогућује појачано истјецање очне водице. По поједином захвату се ласером третира пола очног кута. У традиционалној ласерској трабекулопластици се користи термални арагонски ласер. Процедура се назива Арагонска Ласерска Трабекулопластика, односно АЛТ. Постоји и новији поступак који користи „хладни” (не-топлински) ласер да би се стимулирала дренажа кроз трабекулум. Овај поступак се зове Селективна Ласерска Трабекулопластика (СЛТ) и користи 532 нм Q-сwитцхед Нд:YАГ ласер двоструке фреквенције за селективно циљање меланинског пигмента у трабекулуму. Истраживања су показала да је учинковитост АЛТ и СЛТ поступака у снижавању очног тлака подједнака. Ипак, предност СЛТ-а је што се он може поновити три до четири пута, док се АЛТ може извести само једном.

Може се користити у пацијената у којих се сумња, односно који болују од глаукома затвореног кута или синдрома дисперзије пигмента. Тијеком овог поступка ласерска се енергија користи да би се направили малени отвори у шареници. Кроз те отворе се изједначава тлак испред са оним иза шаренице те се на тај начин спречава абнормално испупчење шаренице. Код особа са уским кутом овај поступак може открити трабекулум. У неким случајевима интермитентног или краткотрајног затварања кута овај поступак може снизити очни тлак. Ласерска иридотомија смњује ризик од настанка акутног затварања очног кута. У већини случајева такођер смањује ризик настанка кроничног затварања очног кута, те адхезију шаренице на трабекулум.

Може се такођер узети у обзир. Овај поступак смањује интраокуларни тлак тако што смањује секрецију очне текућине уништавањем секреторног цилијарног епитела.

Најчешћи конвенционални захват који се изводи при лијечењу глаукома. Кроз отвор на бјелоочници који се изрезује дјеломично у облику преклопнице (залистка) се одстрани дио трабекулума. Залистак се тада лабаво пришије назад на бјелоочницу. На тај начин је омогућено истјецање текућине из ока што резултира са смањењем очног тлака и формирањем флуидног мјехурића или блеба на површини ока. Може доћи до ожиљкавања залистка при чему се његова учинковитост смањује или нестаје. Овај или слични захвати се могу више пута понављати.

Постоји неколико различитих импланата за дренажу. Међу њима се налазе оригинални Молтено имплант(1966), Баервелдт тубе схунт или импланти са залисцима као Ахмедова глаукомска валвула или ЕxПресс Мини Схунт, те новија генерација прессуре ридге Молтенових усадака. Уграђују се код пацијената који не реагирају на максималну терапију лијековима а код којих се трабекулектомија показала неуспјешном. Цјевчица која омогућује проток се усади у предњу очну комору а плочица испод коњуктиве да би се омогућило истјецање собне водице у тзв. филтрацијски мјехурић испод спојнице. Код прве генерације Молтено и осталих невалвуларних усадака понекад је потребно подвезати цјевчицу док се филтрацијски мјехурић не формира у потпуности помоћу везивног ткива да би се избјегао нагли пад очног тлака постоперативно. Валвуларни импланти као Ахмед глауцома валве контзолирају постоперативну хипотонију помоћу механичког залиска. Понекад ожиљак који настаје преко коњуктивалног дијела споја може бити предебео и онемогућити истјецање собне водице. Такве се компликације могу разријешити кориштењем лијекова попут 5-флоуроурацила, митомyцина-C (тијеком захвата) који спријечавају фиброзацију или накнадном операцијом. Циклокриотерапија за аблацију цилијарног тијела се може узети у обзир код глаукоматозног болног слијепог ока и неких других случајева глаукома.

ТР БиоСургицал је комерцијализирао нови имплант израђен специјално за ветеринарску медицину, назван ТР-ЦларифиЕYЕ. Састоји се од новог биоматеријала, такозваног СТАР БиоМатериал, који садржи силико�� са порама истовјетне величине што смањује фиброзу и побољшава интеграцију ткива. Усадак не садржи залистке и смјешта се у потпуности унутар очних структура. До данас показао је дуготрајан успјех (>1 год.) према пилот-студији на псима са глаукомом који се није дао контролирати лијековима.

Особе с обитељском повијести глаукома имају 6 посто више шансе развити болест. Африканци имају три пута веће шансе развити примарни глауком отвореног кута (и као болесници слабије реагирају на лијечење). Иако је повишени очни тлак једини важнији фактор ризика за глауком, повишени тлак не значи нужно и болест, иако је тако у већини случајева. Неке особе с повишеним очним тлаком немају промјене на живцу, док неке особе с нормалним и ниским вриједностима очног тлака развију глауком. Старије особе имају већи ризик настанка глаукома, као и обољели од диабетес меллитуса, хипотиреоидизма и артеријске хипертензије.

• Адванцед глауцома Интервентион Студy (АГИС) - велики Амерички очни национални институт (НЕИ) спонзорирао је студију осмишљену због "оцјене далекосежних резултата низа интервенција које укључују трабекулектомију и аргонски ласер трабекулопластике у очима а које су подбациле као иницијални медицински третман за глауком". Препоручује нам различите третмане, овисно о раси.
• Еарлy Манифест глауцома Триал (ЕМГТ) - Друга студија истог института утврдила је да непосредно лијечење људи који су у раном стадију глаукома може обуставити напредовање ове болести.
• Оцулар Хyпертенсион Треатмент Студy (ОХТС) - налази НЕИ студије: "... Топички хипотензивни лијек је био учинковит у одгоди или превенцији наступа примарног глаукома отвореног кута (ПОАГ – Примарy Опен Англе Глауцома) у појединаца с повишеним очним тлаком (ИОП). Иако ово не имплицира да сви болесници са граничним или повишеним очним тлаком требају добити тај лијек, лијечници би требали размотрити увођење третмана за особе с окуларном хипертензијом (повишеним очним тлаком) које имају умјерен или висок ризик за развој примарног глаукома отвореног кута".
• Блуе Моунтаинс Еyе Студy - "Тхе Блуе Моунтаинс Еyе студија била је прва студија проведена на већој популацији људи, оцјењивањем визуалног остећења и заједничких болести ока репрезентативног узорка старијих Аустралаца". Утврђени су фактори ризика за глауком и за друге болести ока.

Природни састојци битни за истраживање о превенцији и лијечењу глаукома укључују: рибље уље и омега 3 масне киселине, боровнице, витамин Е, канабиноиде, карнитин, коензим Q10, куркурмин, Салвиа милторрхиза, тамна чоколада, еритропоетин, фолна киселина, Гинко билоба, Гинсенг, L-глутатион, екстракт коштице грожђа, зелени чај, магнезиј, мелатонин, метилкобаламин, Н-ацетил-L-цистеин, пикногеноли, ресвератрол, qуерцетин и сол. Неки лијечници већ уптребљавају магнезиј, гинко, сол I флудрокортизон.

Истраживања проведена тијеком седамдесетих година прошлог стољећа показала су да је пушење марихуане учинковит начин снижавања очног тлака. Национални очни иститут САД-а (Натионал Еyе Институте) је у раздобљу од 1978. до 1984. године подржавао истраживања која су требала одредити учинковитост марихуане и њених деривата у терапији глаукома. Та су истраживања показала да неки деривати марихуане снижују очни тлак када се примјене орално, интравенски или пушењем. Код локалне примјене непосредно на око исти учинак је изостао. Доказано је да марихуана односно поједине њене компоненте могу учинковито и на сигуран начин снижавати очни тлак боље од многих лијекова присутних на тржишту. 2003. године Америчка офталмолошка академија објавила је службену изјаву у којој је наведено : “…истраживања су показала да поједини деривати марихуане доиста узрокују снижење очног тлака када их се примјењује орално, интравенски, или пушењем, али не и када су примјењени локало на око. Забиљежено трајање учинка износи 3 до 4 сата”. Међутим у истој изјави се наводи како марихуана није имала значајно боље резултате од осталих лијекова који су у употреби: “… нема знанствених доказа који би упутили на значајан напредак односно смањен ризик у терапији повишеног очног тлака марихуаном у успоредби са лијековима који су већ у употреби”. Први пацијент са глаукомом који је судјеловао у програму америчке владе под називом Цомпассионате Инвестигатионал Неw Друг програм се успјешно обранио од оптужби за узгајање марихуане 1976. године зато што је суд сматрао да је то учинио из медицинских потреба.

Периферно селективни 5-ХТ2А агонисти као што је дериват индазола АЛ-34662 су тренутачно у развоју и показују значајан потенцијал у лијечењу глаукома.

• Америчко удружење за глауком [1] Архивирано 2011-07-26 на Wаyбацк Мацхине-у